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Jul 07, 2023

Por qué pagamos más y recibimos menos de la atención médica de EE. UU.: NPR

SHANKAR VEDANTAM, ANFITRIÓN: De NPR, aquí HIDDEN BRAIN. Soy Shankar Vedantam.

SHANKAR VEDANTAM, ANFITRIÓN:

De NPR, esto es CEREBRO OCULTO. Soy Shankar Vedantam.

Digamos que estás invitado a comer en un restaurante gourmet. Su anfitrión ha prometido cubrir la cuenta. ¿Qué decides pedir? Este escenario se desarrolla en un episodio del programa de televisión "The Office". Uno de los personajes, Jim, necesita un favor de sus colegas Phyllis y Stanley, por lo que los invita a almorzar pagando su centavo.

(SOUNDBITE DEL PROGRAMA DE TV, "LA OFICINA")

NOAH BLAKE: (Como mesero) Buenos días amigos.

LESLIE DAVID BAKER: (Como Stanley) Tomaré mar y tierra con una guarnición de langosta.

BLAKE: (Como mesero) En realidad, el mar y tierra viene con langosta.

PANADERO: (Como Stanley) No hay suficiente langosta - guarnición.

VEDANTAM: Llámalo el acertijo de mar y tierra. Si está pagando su propia comida, puede elegir una sopa y una ensalada. Pero si alguien más está pagando...

(SOUNDBITE DEL PROGRAMA DE TV, "LA OFICINA")

PHYLLIS SMITH: (Como Phyllis) ¿Cuánto vino tienes?

VEDANTAM: ...Es tentador pedir mucho más.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Hay un problema oculto con la elección del surf and turf y el lado de la langosta. Si todos en la mesa hacen esto, su anfitrión puede terminar arruinado y resentido. Puede que sea la última vez que te inviten a comer.

Ahora considere el enigma de mar y tierra en un contexto diferente. ¿Qué pasa cuando no miramos un restaurante...

(SOUNDBITE DE PITIDO)

VEDANTAM: ...Pero en un hospital?

VIVIAN LEE: Creo que muchas personas tienen la impresión errónea de que en realidad no están pagando la atención médica porque la compañía de seguros está pagando la atención médica. Y como resultado, creo que uno de los culpables de nuestra crisis de atención médica en este momento es el comportamiento de nosotros individualmente como pacientes, que tendemos a esperar que más acción sea mejor. Estamos obteniendo el valor de nuestro dinero.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: No hay almuerzo gratis en el cuidado de la salud. Las elecciones individuales que hacemos como pacientes, médicos y aseguradores pueden parecer racionales, pero están produciendo resultados que son peores para todos.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Cómo solucionar el problema utilizando la economía y la psicología, esta semana en HIDDEN BRAIN.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Vivian Lee es autora de "The Long Fix: Solving America's Health Care Crisis With Strategies That Work For Everyone". También es presidenta de plataformas de salud en Verily Life Sciences y profesora titular en la Escuela de Medicina de Harvard. Vivian Lee, bienvenida a CEREBRO OCULTO.

LEE: Maravilloso estar contigo. Gracias.

VEDANTAM: Hace algunos años, usted dirigía el sistema de salud de la Universidad de Utah y tenía un paciente con Medicaid. En el último año, había venido a la sala de emergencias 52 veces. ¿Cuáles eran las dolencias médicas que la traían?

LEE: Varían por todas partes. Ella tenía algunas condiciones crónicas. A veces tenía algunos problemas nuevos que surgían. Creo que a veces el personal sentía que se sentía sola y que no tenía adónde ir y quería pasar por allí. Varían bastante.

VEDANTAM: Y presumiblemente, algunas de las visitas para las que la sala de emergencias estaba viendo a esta mujer eran visitas repetidas. ¿Alguien se detuvo para decir, espera un segundo; ¿Por qué esta mujer no está viendo a un médico de atención primaria? ¿Dijo Medicaid, por qué esta mujer no está viendo a un médico de atención primaria en lugar de ir a la sala de emergencias?

LEE: Estoy seguro de que mucha gente pensó en ello. Pero, ya sabes, las salas de emergencia son lugares muy concurridos, y son simplemente agitados. Y aunque la gente pudo haber tenido la idea, probablemente no fue tan fácil de resolver. Entonces, ya sabes, la clave era asegurarse de que estuviera bien y poder darle el alta de la sala de emergencias.

VEDANTAM: Así que algo sucedió a fines de ese año que cambió fundamentalmente la forma en que trató a este paciente. ¿Qué pasó y qué cambió?

LEE: Bueno, a fines de ese año, el estado de Utah anunció que su programa de Medicaid cambiaría radicalmente. Entonces, hasta ese momento, nos pagaban una tarifa por servicio en nuestro programa de Medicaid, lo que significaba que a cada paciente de Medicaid, como esa mujer, que acudió a nuestra sala de emergencias, le cobraríamos por cada visita, por cada estudio que se realizó, cada medicamento que se prescribió o administró, por ejemplo.

Pero al final de ese año, a partir del 1 de enero del año siguiente, nos pagarían una cantidad fija por atender a cada uno de esos pacientes de Medicaid, como esta mujer. Y luego, lo que eso significaría es que si terminamos gastando más de la cantidad asignada, digamos tal vez $ 10,000 al año, por ejemplo, si terminamos gastando más, entonces eso sería por nuestra cuenta. Eso sería un golpe para nuestra cuenta de pérdidas y ganancias. Y así cambió por completo la forma en que comenzamos a pensar en pacientes como ella. Antes, ella era un centro de ganancias. Después, ella fue un centro de costos para nosotros.

VEDANTAM: ¿Qué hiciste realmente que fue diferente en comparación con lo que estabas haciendo antes?

LEE: Bueno, lo interesante de ese cambio en el modelo de pago fue que, en realidad, nos permitió hacer lo que la mayoría de nosotros sentíamos que era lo correcto. Creo que este era el desafío al que nos habíamos enfrentado hasta ese momento, que era que nuestros incentivos financieros realmente estaban en completo conflicto con nuestros estándares profesionales.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

LEE: Primero, recopilamos una gran cantidad de datos sobre todos los pacientes con Medicaid que ingresaban a nuestro sistema e identificaban a pacientes como esta mujer. Y entonces ella era una gran bandera en el sistema porque nos había visto 52 veces el año anterior. Y luego todos nos sentamos y dijimos, bueno, ¿qué deberíamos estar haciendo para cuidar a una mujer así? Bueno, debería ser asignada a un médico de atención primaria. Debemos asegurarnos de que tenga acceso a transporte para ir y venir de la clínica en caso de que eso pueda ser una barrera. Deberíamos asegurarnos de que pueda volver a surtir sus recetas según sea necesario. Realmente comenzamos a cuidarla y a concentrarnos en su salud.

VEDANTAM: Tan incrustada en la historia está la idea central de su libro. Estados Unidos ha construido un sistema masivo de atención de la salud en el que la facturación, los pagos y la atención se centran en los servicios prestados y no en los resultados. Usted lo llama el monstruo de tarifa por servicio. ¿Puede darme una idea del alcance y la escala del sistema que hemos construido?

LEE: El sistema de salud de EE. UU. ahora es una industria de $ 3,5 billones. Está consumiendo alrededor del 18% de la economía estadounidense. Y eso es alrededor de 2 1/2 a tres veces más que nuestros colegas, digamos, en gran parte de Europa y Japón, Australia, Nueva Zelanda, Canadá, etc. Y, sin embargo, al mismo tiempo, nuestros resultados son significativamente peores que los de la mayoría de esos países en términos de, por ejemplo, cuánto tiempo es probable que vivan nuestros bebés que nacen hoy. Entonces, a pesar de que estamos gastando tanto dinero, no estamos obteniendo los resultados que realmente merecemos con eso. Y eso es consecuencia, en mi opinión, del sistema de pago por servicio o lo que también llamo pago por acción. Estamos pagando por la acción, pero en realidad no estamos pagando por los resultados.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: ¿Cómo surgió el sistema en primer lugar, Vivian?

LEE: Creo que las intenciones de todos eran buenas al principio. Entonces, al principio, diría que realmente despegó con Medicare, así como con el programa de atención médica para personas mayores administrado por el gobierno.

(SOUNDBITE DE GRABACIÓN ARCHIVADA)

PERSONA NO IDENTIFICADA: ...Programa de seguridad para brindar atención hospitalaria, atención domiciliaria de ancianos, servicio de enfermería domiciliaria y tratamiento ambulatorio para mayores de 65 años. Medicare entrará en vigor el 1 de julio de 1966.

LEE: El programa Medicare: el gobierno básicamente pagó a los hospitales por los servicios prestados y, finalmente, también pagó a los médicos por los servicios prestados. Entonces, cada vez que atendíamos a un paciente en el hospital o en una clínica, enviábamos una factura y luego nos pagaban.

Y al principio, eso era realmente una parte bastante pequeña de la economía nacional. Era lo que cabría esperar al principio. Pero si estableces un incentivo económico como ese, naturalmente tenderás a querer aumentar, es una especie de, supongo, naturaleza humana, o al menos lo es en nuestra sociedad, tratar de generar más ingresos. Y así, la gente comenzó a centrarse en comportamientos generadores de ingresos o servicios generadores de ingresos, que eran, por ejemplo, quirófanos, centros oncológicos, básicamente atención de alta gama en hospitales.

Y es por eso que, digamos, a finales de los 70, principalmente en los 80 y principios de los 90, todas las áreas urbanas importantes estaban plagadas de grúas gigantes que construían enormes instalaciones médicas. Lo llamamos, en realidad, una demanda generada por la oferta. Entonces, cuantos más quirófanos tenía, más máquinas de resonancia magnética tenía, más pacientes eran remitidos a esos sistemas y, francamente, podía continuar generando más y más tarifas y más y más negocios y más y más ganancias.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Veamos algunos de los atributos de este monstruo de pago por servicio con un poco más de detalle. Uno de los principios fundamentales que usted identifica es que más atención siempre es mejor porque más atención significa más servicios y más servicios significa más remuneración.

LEE: Bueno, en un sistema de pago por servicio, eso es realmente lo que estás recompensando. Estás premiando cuantos más servicios. Estás recompensando a las personas que hacen cosas a otras personas. Y, de hecho, en muchos casos, está recompensando eso independientemente de si realmente mejora la salud de una persona. Entonces, mientras realice muchos procedimientos, mientras toque y pinche a los pacientes y haga más colonoscopias u operaciones o administre agentes quimioterapéuticos costosos, cuanto más les haga, más dinero ganará.

VEDANTAM: Entonces, las suposiciones son que más atención es mejor, más visitas son mejores, más tratamiento es mejor. E irónicamente, en realidad podría sugerir que menos prevención también es mejor porque si no evita que ocurran problemas, surgirán problemas y más personas acudirán a los centros de atención médica en busca de servicios. No estoy diciendo necesariamente que los médicos quieran que la gente se enferme, pero los incentivos financieros del sistema parecen estar casi en contra de la prevención a favor de tratar los problemas una vez que surgen.

LEE: El sistema de pago por servicio realmente crea todo tipo de consecuencias e incentivos no deseados, incluido lo que acaba de describir, que es favorecer los procedimientos en lugar de la prevención, favorece la atención especializada en, digamos, a expensas de la atención primaria. o generalistas. Esta es una de las razones por las que los cirujanos ortopédicos, neurocirujanos o cirujanos cardíacos se encuentran entre los médicos mejor remunerados en comparación con, digamos, medicina familiar o pediatría o, digamos, medicina interna general, estos médicos de atención primaria, que pasan la mayor parte de su tiempo asesorando pacientes y ayudando a prevenir enfermedades, ya sabes, alentándolos a dejar de fumar, perder peso, centrarse en las vacunas, centrarse en dietas saludables. Ninguno de ellos es realmente muy rentable en este momento en un sistema de pago por servicio.

VEDANTAM: Y lo irónico es que al final de esto, también es la antítesis de lo que quieren los pacientes porque, en última instancia, si yo fuera un paciente, lo que realmente quiero es estar lo más saludable posible con un contacto mínimo con el sistema de atención médica.

LEE: Bueno, eso puede ser cierto, pero creo que ese es un tema importante que usted plantea, y es que, por supuesto, si le pregunta a la mayoría de las personas, quieren estar lo más saludables posible, y quieren - en realidad nunca al menos quieren encontrarse con un médico, a menos que quizás estén dando a luz a un bebé, por ejemplo, que es un momento de alegría para la mayoría de las personas. Pero fuera de eso, la mayoría de la gente no lo hace.

Sin embargo, creo que también es cierto que muchos pacientes, cuando se encuentran con el sistema de salud, tienen la tendencia a esperar que se haga algo. Hay una tendencia a pensar, bueno, si he venido a verlo, al menos debería irme con una receta o derivación a otro médico o un estudio de imágenes, por ejemplo.

Y una de las consecuencias de tener un sistema de atención médica basado en seguros es que existe una especie de separación entre quién paga realmente y quién recibe realmente el servicio. Muchas personas, creo, tienen la impresión equivocada de que en realidad no están pagando por la atención médica porque la compañía de seguros está pagando por la atención médica. Y como resultado, creo que uno de los culpables de nuestra crisis de atención médica en este momento es el comportamiento de nosotros individualmente como pacientes, que tendemos a esperar que más acción sea mejor. Estamos obteniendo el valor de nuestro dinero. E incluso a veces, hay algunos estudios interesantes que sugieren que en realidad queremos servicios más caros, que creemos que cuanto más caro es un hospital o más cara es una prueba, debe ser mejor. Y eso en realidad está exacerbando el problema que tenemos ahora.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Entonces, ¿cómo se relaciona esto con ese episodio de "La oficina" donde Stanley ordena una comida extravagante porque no tiene que pagar la cuenta? Vivian dice que cuando se trata de atención médica, muchos de nosotros no nos damos cuenta de que nos estamos comportando como Stanley. Nosotros optamos por la opción de mar y tierra.

LEE: La historia de mar y tierra me la contó Len Saltz. Está en el Memorial Sloan Kettering en la ciudad de Nueva York. Y dijo que mucha gente piensa en el cuidado de la salud como cuando sales a cenar con un grupo de amigos y sabes que al final de la noche vas a dividir la cuenta. Entonces miras el menú y piensas, ¿qué voy a comer esta noche? Piensas, bueno, podría tener una ensalada César o tal vez una hamburguesa y papas fritas. Y luego piensas, bueno, ¿qué diablos? Estamos dividiendo la cuenta. Voy a buscar el bistec. Voy a conseguir el mar y tierra. Y luego, al final de la noche, todo el mundo tiene el surf y el césped.

Y esa es básicamente la situación en la que estamos en el cuidado de la salud. Cada uno de nosotros individualmente no reconocemos cómo estamos contribuyendo. Y uno de los puntos que creo que en realidad fue una especie de comprensión que me di cuenta mientras escribía "The Long Fix" fue que no solo pagamos la atención médica de una o dos formas; en realidad lo pagamos de tres maneras diferentes. Lo pagamos en términos de nuestros copagos, nuestros deducibles. Y, de hecho, están aumentando. Ahora pagamos alrededor del 30%. Para aquellos de nosotros que tenemos un seguro provisto por nuestros empleadores, ahora pagamos alrededor del 30% de nuestras facturas de atención médica, mientras que nuestros empleadores quizás paguen alrededor del 70%. La segunda forma es que paguemos nuestros impuestos, por supuesto, para apoyar a Medicare, Medicaid y otros programas federales y estatales. Pero luego creo que el componente más insidioso es en realidad el hecho de que nuestros salarios se han mantenido esencialmente estables durante los últimos 50 a 60 años, nuestros salarios promedio en este país, debido al aumento de los costos de atención médica.

Entonces, esta idea de que tal vez alguien más está pagando nuestras facturas de atención médica es realmente errónea. Todos estamos pagando por ello una y otra vez. Y esa es realmente la razón: una de las razones por las que escribí "The Long Fix" fue para que todos pudiéramos darnos cuenta de que esta es nuestra responsabilidad colectiva.

VEDANTAM: Quiero quedarme con esta última idea por un momento porque creo que es una idea realmente importante. Usted argumenta que el estancamiento de los salarios se debe, al menos en parte, a que los empleadores en realidad están pagando más por la mano de obra, pero todos los aumentos han sido absorbidos por los crecientes costos de atención médica. Rompe eso para mí.

LEE: Bueno, en las últimas cuatro o cinco décadas hemos visto este aumento del costo de la atención impulsado, en mi opinión, por el modelo de incentivos económicos de pago por servicio. Y como resultado de eso, cada uno de nosotros individualmente estamos recibiendo, en promedio, alrededor de 2 1/2 a tres veces el costo de la atención de nuestros pares en otras naciones desarrolladas del mundo.

Entonces, ¿dónde? ¿Quién está pagando por eso? Bueno, o el gobierno paga por eso si usted está en Medicare o Medicaid o es parte de uno de los programas federales o el sistema de salud militar, por ejemplo, o su empleador lo paga - excepto que, por supuesto, su el empleador tiene un grupo limitado de reservas o un grupo limitado de fondos para aprovechar. Por lo tanto, están usando sus ganancias para pagarle el salario neto y la compensación o lo están usando para otros beneficios, incluida su atención médica y su jubilación.

Entonces, uno de los hechos que descubrí en el curso de la investigación de este libro fue que no solo están sacando dinero de su compensación y los aumentos salariales que debería haber recibido durante las últimas dos décadas o más, en realidad, pero también están sacando fondos o están reduciendo su contribución a su dinero de jubilación. Por lo tanto, las contribuciones de los empleadores a la jubilación también han disminuido en las últimas dos décadas, nuevamente debido al aumento de los costos de atención médica.

VEDANTAM: Ahora, las compañías de seguros tienen incentivos para reducir la atención y limitar los costos, pero vale la pena señalar aquí que el objetivo aquí no es limitar la atención que se necesita. El objetivo aquí es realmente obtener los mejores resultados al mejor precio.

LEE: Sí. Eso es exactamente correcto. El objetivo es tener los mejores resultados al precio correcto. Y lo que debemos identificar es la forma en que las compañías de seguros, que se preocupan principalmente por el aspecto financiero, aunque, por supuesto, se preocupan por los resultados de los pacientes o de sus miembros. Pero la mayoría de los resultados de los miembros están realmente determinados o controlados por lo que hacen los médicos, las enfermeras y las personas que atienden a los pacientes, así como por lo que hacen los propios pacientes. Y por eso necesitamos: la solución realmente tiene que venir de la intersección de las aseguradoras y los sistemas de salud, así como de las personas.

VEDANTAM: Quiero decir, la ilusión, creo, es que con un sistema contradictorio, ya sabes, donde los sistemas de salud están tratando de brindar más servicios y las aseguradoras están tratando de brindar menos servicios, llegaríamos a una respuesta correcta mágica. Pero creo que su punto es que en realidad tiene que hacerse más deliberadamente que eso. Este sistema contradictorio, en realidad está produciendo atención que probablemente no sea necesaria y tal vez ni siquiera segura, y las compañías de seguros podrían estar limitando la atención que en realidad podría ser muy valiosa e importante en términos de resultados de salud a largo plazo.

LEE: Pienso en ello como un tira y afloja de un billón de dólares que se lleva a cabo todos los años, en el que los empleadores y otras personas aportan fondos, por ejemplo, a las compañías de seguros de salud que administran esto. Y esas son las primas, por ejemplo, que se pagan. Y están los sistemas de salud y las clínicas médicas y los hogares de ancianos y las compañías farmacéuticas, etc., que esperan obtener una parte de ese billón de dólares.

Y cada año, hay este tira y afloja masivo porque cuanto más pueden obtener los hospitales y los partos, y los proveedores de atención, por supuesto, mejor están. Cuanto menos tienen que pagar las compañías de seguros, mejor están, más ganancias obtienen. Entonces, lo que sucede es que tiene el sistema de pago por servicio de los hospitales facturando, codificando, acumulando sus cargos, las compañías de seguros tratando de negar esos cargos o poniendo barreras como la autorización previa, lo que significa una montaña de papeleo que tiene pasar para obtener, por ejemplo, la aprobación para hacerse una resonancia magnética o recetar un nuevo medicamento. Y ese ir y venir en realidad tiene un costo tremendo.

Es una gran cantidad de papeleo y carga administrativa. Sabemos que en los EE. UU. gastamos alrededor del 8 % de nuestro dólar en atención médica solo en administración y este papeleo, en comparación con el 3 % para nuestros pares. Entonces, ahí mismo, eso ya es una reducción del 5% en los costos generales en este país si pudiéramos reducir esa carga administrativa. Es enorme: afecta enormemente a los médicos y otros profesionales de la salud. Contribuye a niveles significativos de agotamiento entre nuestra fuerza laboral.

Y luego, realmente, las personas que pagan el precio más alto son los pacientes y sus familias porque al final del día, cuando no se pueden resolver estas disputas entre estos gigantes masivos de las compañías de seguros y estos hospitales y sistemas de proveedores masivos, terminas con facturación de saldo o lo que llamamos facturación sorpresa. Esos proyectos de ley aterrizan en el regazo de los pacientes y sus familias y son una fuente importante, por ejemplo, en este momento de bancarrota y dificultades.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Aunque el costo de la atención médica en los EE. UU. es alto, lo suficientemente alto como para llevar a los estadounidenses a la bancarrota y crear salarios estancados, no tenemos los resultados de salud para igualar. Es como si estuviéramos pagando por un Ferrari nuevo y comprando un sedán usado.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Cuando volvamos, por qué nuestra necesidad de controlar los costos y nuestro deseo de mejorar los resultados de salud no tienen que estar reñidos entre sí.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Digamos que a los locutores de radio y podcasts se les paga por la longitud de las oraciones que usan. Lo que esperaría ver, como era de esperar, es que cuando un anfitrión tiene la oportunidad de decir algo en 100 palabras en lugar de 10 o 1000 palabras en lugar de 100 o 10 000 palabras en lugar de 1000, preferiría, en igualdad de condiciones, considere la posibilidad de que sea mejor ir con una oración más larga y luego argumente que esta oración más larga es en realidad la mejor manera de comunicar sus ideas porque, después de todo, se hace una idea.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: En todo el sistema de atención médica de los Estados Unidos, se incentiva a los pacientes, médicos y aseguradores a pensar no en los resultados sino en ampliar o limitar los servicios.

Vivian, las consecuencias del sistema de tarifa por servicio que hemos creado no son solo un tratamiento innecesario y un mayor costo. Una de las partes más inquietantes de su libro tiene que ver con los errores médicos. Dame una idea de la escala de estos errores hoy.

LEE: Un informe del Instituto de Medicina, que ahora es la Academia Nacional de Medicina, estimó que en alguna parte había alrededor de 100.000 errores médicos cada año en este país. Y desde entonces, las estimaciones en realidad solo han aumentado, solo porque creo que es muy difícil saber exactamente cuándo se está produciendo un error médico. Y con más investigación, las estimaciones en realidad aumentaron dos, tres e incluso cuatro veces.

VEDANTAM: ¿Cuántas personas creemos que mueren por errores médicos cada año?

LEE: Bueno, es difícil saberlo con seguridad, pero puede ser alrededor de 200 000 a 300 000, tal vez incluso 400 000 personas por año según algunos informes. Y estos son definitivamente disputados. No es claro. Nuevamente, nadie escribe error médico en el certificado de defunción, por ejemplo. Pero algunas personas han estimado que es la tercera causa de muerte en este país.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Quiero decir, eso es simplemente asombroso, Vivian, la idea de que los errores médicos puedan rivalizar con las consecuencias de fumar cigarrillos. Quiero decir, eso es solo... quiero decir, me quedé boquiabierto cuando vi esos números.

LEE: Es... ya sabes, es muy difícil, y siempre tengo un poco de conflicto cuando hablo de esto porque la incertidumbre es inherente a la medicina. No siempre está claro. Ya sabes, un cardiólogo no es el equivalente a un plomero, por ejemplo. Ya sabes, a veces es difícil de entender y difícil saber cuál es el diagnóstico.

Sin embargo, no hay duda de que cuando comienzas a desglosar las diferentes fuentes de errores, como distracciones o errores de medicación o cirugías en el lugar equivocado, por ejemplo, en la sala de operaciones, no hay duda de que hay una cantidad significativa de errores médicos que tienen lugar en este país, aunque no sabemos con certeza cuál es el total.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: ¿Cómo se configuran los errores médicos por el sistema de tarifa por servicio que hemos construido?

LEE: Bueno, uno de los problemas cuando tiene un sistema de pago por servicio es que está incentivando el sobretratamiento, el sobrediagnóstico, incluso si los propios médicos o el propio clínico realmente están haciendo lo mejor que pueden.

Estás en un sistema que, por ejemplo, si tienes alguna duda sobre una persona que tiene, digamos, un dolor de cabeza que llega a la sala de emergencias, crees que el 99,9% de probabilidad de que ese dolor de cabeza sea solo un dolor de cabeza normal y no sea un cerebro. tumor. Pero, ya sabes, existe cierto riesgo de una demanda, por ejemplo, y la familia está ansiosa. Una vez más, es posible que tengan la expectativa de que haremos algo. Y, por cierto, el hospital ganará un par de miles de dólares si hacemos una resonancia magnética del cerebro.

Es bastante fácil inclinarse por la realización de imágenes y estudios adicionales, y eso en realidad no está exento de riesgos. Entonces, en los estudios de imágenes, por ejemplo, hay muchos hallazgos que son ambiguos o, simplemente, no está seguro. ¿Es eso realmente un nódulo pulmonar o podría ser una cicatriz de alguna antigua enfermedad infecciosa? O, ya sabes, este tipo de situaciones en las que simplemente no estás seguro, y luego tal vez terminas realizando un procedimiento que puede no ser necesario, por ejemplo.

O tenemos situaciones en las que tenemos tanta prisa por llevar a la mayor cantidad posible de pacientes a una clínica que tenemos fallas de comunicación que pueden conducir a errores. Y así hemos creado un sistema que no valora la salud y mejores resultados.

Creo que nuestra industria es realmente una de las más lentas en responder. Si observamos la historia de la industria de la aviación o, digamos, los cinturones de seguridad en los automóviles, por ejemplo, la industria automotriz, todas esas otras industrias están muy avanzadas, y se supone que nosotros somos los más preocupados. con salud. Esa es realmente la máxima ironía.

VEDANTAM: Sí. Ahora, ya sabes, hemos pasado unos minutos, de alguna manera, criticando a los médicos o lo que están haciendo los médicos, pero vale la pena señalar que el sistema actual no sirve bien a los médicos. Ya sabes, convierte a muchos de ellos en contadores de frijoles y contadores. Pasan más tiempo durante las reuniones con los pacientes, ya sabes, mirando las pantallas de sus computadoras tratando de descifrar los códigos de facturación, peleando con las compañías de seguros. Montones y montones de médicos ya no dedican su tiempo a practicar la medicina.

LEE: Bueno, esa es realmente una de las ironías de este sistema de pago por servicio, es que uno pensaría, creo que desde afuera, uno pensaría que la mayoría de los médicos deben estar muy contentos porque están generando todos estos honorarios y están ganando salarios lucrativos, por ejemplo, así que uno esperaría que la mayoría de los médicos estuvieran muy contentos. Pero cuando observa los datos sobre el agotamiento de los médicos, que se han recopilado durante varios años, muestran constantemente que el 45%, el 50% de todos los médicos informan sobre el agotamiento, y eso es todo el espectro.

Así que creo que tiene toda la razón en que son - el modelo de tarifa por servicio ha creado - ha ido demasiado lejos. Se ha convertido en un monstruo el hecho de que ninguno de nosotros se sienta realmente, o muy pocos de nosotros, debería decir, se sienta realmente capaz de practicar la atención médica y la medicina de la manera que esperábamos cuando llegamos.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Es realmente, es realmente triste de alguna manera porque sabes que muchos médicos en realidad solo quieren practicar la medicina. Quieren pasar tiempo, ya sabes, 20 minutos con un paciente, entendiendo, ya sabes, la vida del paciente, y simplemente no hay espacio para hacerlo. El sistema, de alguna manera, esencialmente, ya sabes, lo ha expulsado con los incentivos que tiene.

LEE: Sabes, creo que la crisis de COVID es un gran ejemplo de exactamente ese conflicto, donde estás viendo el comportamiento heroico de tantos médicos, enfermeras y terapeutas que arriesgan sus vidas para entrar en estos entornos, que son increíblemente estresantes. , solo para salvar y ayudar a otros pacientes, a otras personas. Creo que el compromiso fundamental con la humanidad es tan evidente en sus respuestas.

Y luego, al mismo tiempo, ves que el sistema les está fallando. Ya sabes, no hay suficiente PPE. Nos quedamos sin ventiladores. Simplemente, no tenemos suficiente infraestructura de salud pública para prevenir, y nos hemos quedado sin pruebas, y así sucesivamente. Y lo vemos una y otra vez en el cuidado de la salud. Tengo una profunda admiración por la mayoría, si no todos, de mis colegas en el cuidado de la salud. Pero creo que el sistema realmente nos está fallando.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Y es fácil, creo, cuando entramos, ya sabes, relucientes instalaciones de atención médica para imaginar que estos son lugares que están repletos de dinero. Pero resulta que ese no es el caso, ¿verdad? Muchos sistemas hospitalarios están en realidad casi en soporte vital.

LEE: Esa es otra estadística realmente sorprendente, creo, para la mayoría de las personas, que el margen de beneficio promedio para la mayoría de los hospitales, la mayoría de los hospitales sin fines de lucro, y la mayoría de los hospitales son sin fines de lucro, es de alrededor del 2%, que es pequeño en comparación con la mayoría de las industrias, especialmente dado el hecho de que tienen costos fijos enormes, ya sabes, grandes edificios de hospitales que requieren mucho mantenimiento, equipos muy caros en los quirófanos, mano de obra costosa, por ejemplo. Y esos son márgenes bastante estrechos, lo que lo hace muy difícil. Es un negocio muy desafiante de manejar. Es un entorno muy desafiante para hacer cambios o asumir riesgos.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: La pandemia de COVID ha hecho que muchos de los problemas con nuestro sistema sean transparentes. Los sistemas hospitalarios que dependen de la prestación de servicios para mantenerse solventes están al borde de la bancarrota debido a que los procedimientos electivos se han agotado. Los trabajadores médicos de primera línea se han encontrado sin equipo de protección básico. Un sistema que no estaba orientado a la prevención rápidamente se vio abrumado a medida que aumentaba el virus. Incluso antes de COVID, la esperanza de vida en los EE. UU. era plana o estaba disminuyendo. Con muchas personas perdiendo cobertura de salud como resultado de la pérdida de empleos y otras interrupciones, esos números pronto podrían verse aún peores.

LEE: Tenemos gente que no tiene acceso a la salud. Tenemos poblaciones en las que estamos viendo un aumento de la mortalidad materna, especialmente entre las mujeres afroamericanas. Tenemos muchos segmentos de la población que no tienen acceso a la atención. Y como resultado, cuando observa nuestros datos en general, realmente no sorprende que nuestra esperanza de vida general haya disminuido o se haya aplanado, a pesar de que la ciencia continúa avanzando: nuevos dispositivos médicos, nuevos productos farmacéuticos. Se están logrando logros notables. Simplemente está distribuido de manera desigual. Los beneficios se distribuyen de manera desigual en todo el país.

VEDANTAM: Quiero decir, es realmente bastante impactante cuando das un paso atrás y miras el panorama general, Vivian. Sabes, recibimos muchos errores médicos como resultado del tratamiento que no necesitamos. Nuestros médicos se están agotando. Tenemos peores resultados que otros países. Hemos reducido la esperanza de vida. Todo cuesta más de lo que debería. Y el país en su conjunto se va a la quiebra. Quiero decir, cuando piensas en esto en su totalidad, es alucinante.

LEE: Es alucinante. Y una de las razones por las que escribí "The Long Fix" es porque sentí que todos y cada uno de nosotros tiene un interés muy profundo en el éxito de nuestro sistema de atención médica y en el avance de la salud para este país, ya sea para nosotros mismos individualmente, personalmente o para nuestras familias o para nuestra sociedad en su conjunto.

Y, sin embargo, parte del problema es que parece tan complicado para la mayoría de las personas que diría que lo más probable es que ni siquiera sientan que tienen una opinión informada sobre lo que está mal en nuestro sistema de atención médica y cómo podemos solucionarlo. . Y lo que quería hacer era poder compartir al menos algunas ideas, al menos proporcionar un marco mental básico para comprender cómo llegamos a este punto en el tiempo solo para poder comenzar a superponer en ese marco algunas nociones. sobre soluciones porque este es un problema en el que todos colectivamente tenemos que trabajar para resolverlo. Tiene que haber una voluntad colectiva para sacar esto adelante. Y si no estamos en el punto de inflexión de esa crisis ahora, no sé cuándo lo estaremos. Ahora es el momento en que realmente tenemos que abordar esto, especialmente con COVID.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Cuando volvamos, cómo podemos obtener un sistema que obtenga los mejores resultados al menor costo.

(SONIDO SINCRÓNICO DE LA MÚSICA)

VEDANTAM: Esto es CEREBRO OCULTO. Soy Shankar Vedantam. La médica y administradora de atención médica Vivian Lee argumenta que dedicamos demasiado tiempo a discutir sobre quién debe pagar la atención médica y muy poco tiempo a pensar en lo que estamos pagando.

Cuentas la historia del médico Chris Chen en Miami. Y lo describe de alguna manera como parte de una posible solución. ¿Cuál es su historia, Vivian?

LEE: Chris Chen, su padre y su familia comenzaron una práctica en Miami que realmente fue en los primeros días de Medicare Advantage. En realidad, fue un predecesor del programa Medicare Advantage. Y se les encargó cuidar a algunos de los pacientes más frágiles de Miami y pagaron una cantidad fija de dinero cada año para cuidarlos. Y lo que decidieron hacer, creo, realmente ofrece lecciones para todo el cuidado de la salud.

En lugar de ver a los pacientes cada ocho a 10 minutos, dijeron, ya sabes, realmente necesitamos entender a estos pacientes. Necesitamos entender cuáles son sus condiciones. Necesitamos tomarnos el tiempo para escucharlos. Establecieron sus citas para que fueran de 30 minutos a una hora para nuevos pacientes. Se dieron cuenta de que era muy importante ver a los pacientes más frágiles con frecuencia en sus clínicas, no solo esperar hasta que sus pacientes ya se estuvieran deteriorando antes de presentarse. De hecho, fueron muy proactivos al respecto.

Y en algunos casos, esos pacientes no tenían transporte, entonces ofrecieron servicios. Ofrecieron un servicio de transporte, por ejemplo, para llevar a sus pacientes desde y hacia la clínica. Surtir recetas: también otra área en la que, a menudo, es posible que sus pacientes no puedan hacerlo de manera oportuna y luego se enfermen y tengan que ser admitidos, por ejemplo, en el hospital. Así que pusieron una farmacia en su clínica. Uno de los mayores riesgos en su población de pacientes de edad avanzada eran las caídas. Entonces comenzaron clases de yoga y tai chi solo como una estrategia de prevención de caídas. Y, en realidad, estaban realmente preocupados por asegurarse de que sus pacientes no se sintieran demasiado solos, demasiado aislados y deprimidos, etc. Así que en realidad usaban sus clínicas por las tardes para varias horas sociales. Y usaron servicios de transporte para ayudarlos a ir y venir de sus pequeños eventos, incluidas fiestas de cumpleaños y ese tipo de cosas.

Por lo tanto, invirtieron mucho más por adelantado en el cuidado de estas personas de manera integral. Y si bien cuestan más por paciente en el entorno de atención primaria, desde una perspectiva empresarial, ahorraron con creces en términos de reducción de ingresos hospitalarios. Y así, al final del día, crearon un modelo comercial completamente diferente para la atención primaria que mejoró los resultados y redujo significativamente el costo de la atención. Y debido a que este modelo de negocios era, como lo llama Chris Chen, el modelo de suscripción, también los hizo mucho más sólidos en el contexto de, por ejemplo, la pandemia de COVID-19 porque tenían pagos garantizados, ingresos garantizados del gobierno mes a mes. . Y así podrían cuidar a estos pacientes, especialmente cuando más lo necesitan durante esta pandemia.

VEDANTAM: Sabes, recuerdo haber hablado hace muchos años con alguien de la OMS en Ginebra, y él se centró principalmente en la salud mental. Pero lo que me dijo tiene sentido en gran parte de la medicina y la salud. Dijo que la mayoría de los problemas en medicina no son médicos. Sabes, cuando pienso en un médico que está averiguando cómo transportar pacientes a una clínica, puedes ver, por un lado, que no tiene nada que ver con la medicina. Y puede ver, por otro lado, tiene mucho que ver con la medicina porque esencialmente predice cuáles serán los resultados de los pacientes.

LEE: Eso es exactamente correcto. Y como médico, cuando su mentalidad cambia de cuántas facturas puedo enviar y cuántos procedimientos puedo hacer clic y cuántos códigos puedo ingresar a cómo mantengo saludable a esta persona, simplemente da un paso atrás.

Quiero decir, nosotros, una de las personas que entrevisté para mi libro me contó sobre una paciente que era diabética y realmente tenía dificultades para controlar su nivel de azúcar en la sangre. Y fueron y la visitaron en su casa, lo que nunca sucedería, ya sabes, en una situación normal de pago por servicio. Pero en este caso, la visitaron en su casa y descubrieron que no tenía refrigerador. Y la insulina necesita ser refrigerada. Así que salieron y le compraron una nevera.

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LEE: Ese es el tipo de atención que deberíamos brindar a las personas. Así es como evitamos que ingresen a nuestras salas de emergencia, que necesiten una cirugía cardíaca o una amputación o insuficiencia renal y diálisis. Es una mejor inversión. Y la mantiene sana, productiva y empleable, tantas victorias.

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VEDANTAM: Usted dice que también tenemos algunas versiones del sector público de esto, por ejemplo, en el DOD, en el Departamento de Defensa.

LEE: El sistema de salud militar es realmente un estudio de caso fantástico al pensar en cómo el gobierno podría abordar la atención médica de una manera más holística. Porque dentro del sistema de salud militar, que es operado por el Departamento de Defensa - y yo sirvo en el comité asesor del Departamento de Defensa, que se llama Junta de Salud de Defensa - el Departamento de Defensa administra no solo las instalaciones clínicas, los hospitales y el clínicas y la base - en las bases de todo el mundo, así como en muchos de los eminentes hospitales militares que se encuentran en este país, también operan el programa de beneficios, que es una especie de equivalente del lado del seguro de la atención médica para nuestros militares activos y sus dependientes y algunos jubilados.

Y hay muchas lecciones que podemos aprender de ellos, incluidas, por ejemplo, las formas en que compensan a sus médicos, la forma en que invierten en educación. Entonces, sus graduados que salen del ejército no salen gravados con enormes deudas. Y, por lo tanto, es posible que no ganen los mismos salarios que nosotros en el lado civil, pero definitivamente están más enfocados en la atención primaria, por ejemplo.

En realidad, también tienen un enfoque completamente diferente para pensar en cómo pagan los productos farmacéuticos. Confían mucho más en los formularios y pueden negociar con las compañías farmacéuticas sobre los precios, lo que también es muy poderoso.

Y están muy interesados ​​en el uso de datos para crear un sistema de salud de aprendizaje y mejorar continuamente. Y eso es algo que trajeron del campo de batalla a todo el sistema de salud militar. Entonces, si bien no es un sistema perfecto de ninguna manera, y no estoy afirmando que lo sea, sus resultados son comparables a los del lado civil, y hay muchas, muchas lecciones útiles.

VEDANTAM: La búsqueda de Vivian de una alternativa al modelo de atención médica de pago por servicio la ha llevado a buscar innovaciones más allá del mundo de la atención médica. Uno de los lugares que ha mirado es la industria automotriz. Me contó una historia sobre una visita a una planta de fabricación de automóviles donde los trabajadores estaban instalando bolsas de aire.

LEE: Toyota los había contratado unos 20 años antes para producir las bolsas de aire. Y el equipo de Toyota había enviado a estos especialistas en ingeniería industrial para enseñar estas técnicas llamadas manufactura esbelta, por ejemplo, que ahora han sido ampliamente adoptadas, ampliamente utilizadas en la mayor parte de la fabricación, la mayor parte del sector industrial en los EE. UU. y en todo el mundo.

Y estábamos, en realidad, estábamos casi avergonzados porque en esta empresa de Autoliv, básicamente propugnaban una tasa de error cero. Ya sabes, uno en un millón todavía era demasiado alto. Y al mismo tiempo, en nuestra industria del cuidado de la salud, tenemos una tasa de error de quizás 25% a 30%. Pacientes hospitalizados: algo saldrá mal. Quizá no sea nada grave. Tal vez es solo que recibieron su medicamento 30 minutos después de que deberían haberlo recibido, por lo que tal vez no haya consecuencias significativas. O tal vez sería significativo. Tal vez tuvieron un diagnóstico erróneo o recibieron el procedimiento incorrecto, por ejemplo. No obstante, una tasa de error del 25 % al 30 % en un hospital y en una empresa fabricante de bolsas de aire que apunta a menos de uno en un millón. Así que nos abrió los ojos no solo a la cultura, sino también a cuántas lecciones podríamos aprender de la ingeniería industrial y de las operaciones que podríamos aplicar a nuestra propia institución para reducir errores y mejorar realmente los resultados.

VEDANTAM: Vivian, cuentas la historia de cómo decidiste convertirte en médico saliendo con alguien a quien llamas Dr. B (ph). Cuéntame esa historia de cuando estabas, creo, en la secundaria. Y dígame ese sueño de por qué tantas personas inteligentes se dedican a la medicina y, en cierto modo, lo frustrante que debe ser lidiar con un sistema que no les permite vivir ese sueño.

LEE: Cuando estaba en la escuela secundaria, un maestro mío muy ingenioso se acercó a la comunidad y encontró varios líderes diferentes y nos asignó para seguirlos. Y sucedió que tuve suerte y me asignaron al Dr. B, quien, durante varios años, me permitió acompañarlo en sus rondas de los sábados por la mañana en nuestro hospital local. Y él era, supongo que en ese momento, era médico de medicina interna y en su mayoría cuidaba a pacientes bastante mayores.

Y, por supuesto, yo estaba en la secundaria. Realmente no entendía mucho sobre la medicina, pero pude ver que él era muy considerado. Era muy observador. En ese momento, no estaba al tanto de muchos estudios de imágenes, por ejemplo, o pruebas de diagnóstico complicadas. Sentí que, en su mayoría, podía darse cuenta hablando con los pacientes y haciéndoles un examen físico, lo que les pasaba.

Y también se preocupaba mucho por ellos como individuos. Y él siempre me decía que sí, estoy aquí para atender sus dolencias médicas, pero definitivamente son más que sus dolencias médicas. Se trata mucho más de ellos como personas y de cuidarlos como personas. Y descubrí que realmente, fue muy inspirador. Y parecía muy feliz con lo que estaba haciendo. Parecía muy satisfecho con su vida. Y entonces decidí que quería ser médico. Y no teníamos médicos en mi familia, así que me inspiró mucho el Dr. B.

Y, ya sabes, la formación médica lleva mucho tiempo. Entonces, quizás, no sé, 15 años más tarde, después de graduarme de la escuela secundaria, ir a la universidad, a la escuela de medicina, a hacer prácticas, a la residencia, a la escuela de posgrado, etc., cuando emergí, descubrí que la medicina había cambió mucho -o al menos eso pensé- mi percepción de ella. Había cambiado mucho. Se había convertido mucho más en un negocio, mucho más en una especie de complejo médico-industrial y mucho más apresurado.

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LEE: Creo que en lugar de pasar mucho tiempo, supongo, pensando en el pasado y tal vez glorificando el pasado, definitivamente vale la pena decir que, ya sabes, se lograron enormes mejoras durante ese período de tiempo. Quiero decir, las personas que sufrieron ataques cardíacos, realmente no tendríamos mucho que hacer por ellos cuando me presentaron por primera vez a la medicina, y ahora las personas sobreviven a esos ataques cardíacos, sobreviven a sus derrames cerebrales, sobreviven al cáncer. Quiero decir, es notable los avances.

Pero lo que realmente espero es que en los próximos 20 o 25 años podamos aprovechar los avances en, digamos, tecnologías, datos, en nuestra comprensión del comportamiento humano y la psicología para seguir mejorando. medicina y seguir aprovechando esos avances científicos para mejorar la salud. Y me preocupa que en un modelo de atención médica de tarifa por servicio en nuestra construcción actual, donde los médicos están tan agotados que están pensando en cómo pueden salir del campo, sin pensar en cómo pueden innovar en el campo, que no podremos aprovechar todos los avances que hemos estado haciendo en la sociedad y poder aplicarlos a una mejor salud. Así que creo que es muy urgente que arreglemos nuestro sistema de atención médica para que podamos aprovechar ese potencial. Y estoy convencido de que ahora es realmente el momento de hacerlo.

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VEDANTAM: Vivian Lee es autora de "The Long Fix: Solving America's Health Care Crisis With Strategies That Work For Everyone". Vivian, gracias por acompañarme hoy en HIDDEN BRAIN.

LEE: Muchas gracias por recibirme.

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VEDANTAM: Este episodio de HIDDEN BRAIN fue producido por Parth Shah y editado por Tara Boyle y Jenny Schmidt. Nuestro equipo incluye a Thomas Lu, Rhaina Cohen, Laura Kwerel y Cat Schuknecht. Soporte de ingeniería de Gilly Moon.

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VEDANTAM: Nuestro héroe anónimo esta semana es Justin Lucas. Justin es el director de relaciones con la audiencia y participación en NPR. Él y su equipo responden a los comentarios y solicitudes de los oyentes. Ayudan a explicar las historias de NPR a los oyentes y ayudan al personal a comprender las perspectivas de los miembros de la audiencia. Justin solía ser mi compañero de grupo en los primeros días de HIDDEN BRAIN, y siempre aprecié su presencia tranquila y su sonrisa dispuesta. Gracias, Justin.

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Soy Shankar Vedantam y esto es NPR.

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